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0 à 5 ans 6 à 13 ans 14 à 17 ans 18 à 55 ans > 55 ans  
Niveau scolaire* :
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Profession* :
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Profession du conjoint* :
Revenus mensuelle moyen du mnage :
Avez-vous une ou des maladies chroniques ? :
oui non 
Si oui, lesquelles :
Etes-vous fumeur ? :
oui non 
Avez-vous une voiture ? :
oui non 
Si oui, marque et modele ? :
Annee d'achat :
Quels sont vos passe temps ? :
Pratiquez vous un sport ? :
Vos vacances plutot en France ? :
ouinon
 

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